作成： 2006/8/30 平塚純一
データ番号 ：030286
Ir-192による前立腺がん高線量率組織内照射
目的 ：前立腺がん高線量率組織内照射治療の現状評価
放射線の種別 ：ガンマ線
放射線源 ：Ir-192
照射条件 ：組織内照射
概要 ：
組織内照射の特徴は，標的に合わせた線量分布と臓器固有の動きに対応できることである。これには、低線量率線源（I-125：ヨード)永久刺入治療と高線量率線源（Ir-192：イリジウム）一時刺入治療の２種類がある。後者は前者に比較して、投与線量，その均等性の点でより高い精度での治療が可能で、また副作用の点でも，高齢患者に過度の肉体的負担をかけることなく，安全に施行できる前立腺がんの根治療法である。
詳細説明 ：
高線量率組織内照射治療では，あらかじめ病変部に線源充填用管（アプリケータ）を留置して，これに模擬線源を挿入したX線写真から，治療域内での線源の治療位置と停留時間を決定し，その後，本線源を挿入し治療を行うアフターローディング法をとる。本治療装置は，内蔵する高強度の線源（Ir-192,直径0.9mm）を遠隔操作であらかじめ配置したアプリケータ内をコンピュータ制御で走査させて腫瘍部に限局した照射を可能とする小線源治療装置である。 高線量率組織内照射はこの装置を用いてIr-192線源を一時的に前立腺内へ挿入する方法である。アプリケータの刺入方法は、永久刺入線源留置方法と同じく経直腸超音波装置とテンプレートを組み合わせた経会陰アプローチによる。これにより、永久刺入組織内照射法に比較して、投与線量、その均等性の点ではるかに高い精度での治療と術者の被曝軽減を可能にした。アプリケータは、治療期間（施設により異なるが1〜3日間）が終われば抜去され、患者の体内に放射線源が残る事はない。本治療法には次のようなメリットがある。
@線源のステップ移動で線源位置およびその停留時間を変化させることにより自由な線量分布を作成することが出来る。
A刺入したアプリケ−タの位置・方向が満足いかなければ、刺し直すことが可能である。
B前立腺被膜近傍へのアプリケ−タ刺入も容易であり,被膜外浸潤例にも対応できる。
C線源が前立腺外へ脱落するといった心配がない。
D医療従事者の被曝が解消される。
E治療後の日常生活に対して一切の制約がない。
F骨盤部の検査に際しCT,MRI画像に影響を与えない。
【適応症例と治療内容】
本治療の適応は局所限局性前立腺がんに限られる。具体的には、T1c-T3bN0M0となる。2001年にAmerican Brachytherapy Society(ABS)からの勧告（原論文1）が出ており、その中で患者選択に関してT1-T3でPSA, Gleason scoreに関わらず遠隔転移の無い症例としている。根治療法である以上精嚢腺を含む前立腺辺縁に均等なアプリケ−タ刺入が困難な症例には施行すべきでない（表１）。TURPを6ヶ月以内に施行された症例、すでに顕著な尿道狭窄のある症例（International prostate symptom score:14以上）、骨盤腔への放射線照射既往のある症例は慎重にすべきである。
表1 ブ−スト治療としてHDR-BTを施行するときの適応規準と除外基準（原論文1より引用）
| 適応基準 |
T1c-T3b |
| Gleason scoreは問わない |
| PSA値は問わない |
| （遠隔転移の無いことが大前提である） |
| 除外基準 |
遠隔転移がある |
| 医学的に麻酔が困難 |
| 5年以上の生命予後が期待できない |
| 前立腺全体へのアプリケ−タ留置が困難 |
本治療は、中〜高リスク症例（T2b≦, Gleason score≧7またはPSA≧10ng/ml）を対象に外照射治療のブ−スト治療として開始された関係で、外照射（EBRT）と組織内照射（HDR-BT）との線量配分比，組織内照射の1回線量・分割回数などは各施設がそれぞれの施設条件に合った治療スケジュ−ルを採用し行っているのが現状である。表２に代表的な施設での治療内容を示す。前述のABSが現時点で推奨できる線量として以下の3つを挙げている。
@EBRT:39.6Gy + HDR-BT:(5.5-6.5Gy)×4
AEBRT:45Gy + HDR-BT:(6.0-6.5Gy)×3
BEBRT:46Gy + HDR-BT:(9.5-10.5Gy)×2
正常組織への線量限度として、直腸には処方線量の75％以下、尿道には125％以下に抑えるよう治療計画を立てるのが良いと述べている。
表2 各施設の治療スケジュ−ル
| 施設名 |
対象症例 |
EBRT |
HDR-BT |
|
| W.Beaumont 病院 |
低〜高リスク群 |
45.6Gy |
6Gy／１回 を1週間隔で3回 |
18Gy |
| LongBeach 記念病院 |
低〜高リスク群 |
39.6Gy |
5.0-6.0Gy／１回 ｘ 4回／2日間 |
22Gy |
| 川崎医大 |
中〜高リスク群 |
36.8Gy |
6.0Gy／１回 ｘ 4回／2日間 |
24Gy |
| 北里大学 |
中〜高リスク群 |
30Gy |
7.5Gy／１回 ｘ 5回／2日間 |
37.5Gy |
| 群馬大学 |
中〜高リスク群 |
30Gy |
9.0Gy／１回 ｘ 2回／2日間 |
18Gy |
| 九州医療センタ− |
中〜高リスク群 |
40Gy |
6.0Gy／１回 ｘ 5回／2日間 |
30Gy |
【治療成績】
これまでに論文発表された施設の成績を表3に示す。施設間、治療法別の治療成績を比較する場合には、症例内訳、ホルモン治療併用の有無、再発の定義、経過観察期間により大きく異なってくるので十分注意して評価する必要がある。有害事象に関しては、Grade3（外科的処置を必要とする障害）の膀胱・尿道障害は2.3〜11.5％、Grade3の直腸障害は0〜3.8％と報告されている。
表3 EBRT+HDR-BT の治療成績
| 著者 |
施設名 |
対象リスク
症例 |
症例数 |
中央観察期間
（年） |
成績
（PSA非再発率） |
Yoshioka
(2000)
（原論文２） |
大阪大学 |
T1-T4 |
22 |
2.6 |
4年：55% |
Syed
(2001)
（原論文３） |
Long Beach 記念 病院 |
低〜高 |
200 |
2 |
95% |
Galalae
(2002)
（原論文４） |
Kiel 大学 |
高 |
144 |
8 |
73% |
Martinez
(2002)
（原論文５） |
W. Beaumont 病院 |
中〜高 |
207 |
3.4 |
5年：87% |
Hiratsuka
(2004)
（原論文６） |
川崎医大 |
低〜高 |
71 |
3.7 |
5年：93% |
Galalae
(2004)
（原論文７） |
Kiel 大学 |
低 |
46 |
5 |
5年：96% |
| W. Beaumont 病院 |
中 |
188 |
5 |
5年：88% |
| Seattle Prostate |
高 |
359 |
5 |
5年：69% |
Damanes
(2005)
（原論文８） |
California endocurie |
高 |
209 |
7.3 |
10年：69% |
コメント ：
「三次元照射治療」、「IMRT」や「粒子線治療｣などの治療技術の進歩は著しいが、限局性病変に対する組織内照射治療は、適切な線源配置さえ得られれば,理論的にはどのような外照射よりも有効性が高く障害が少ないはずである。しかもコストを重視する米国では、根治的前立腺全摘術のような浸襲性の高い治療よりも低浸襲性で低コストの組織内照射治療が歓迎されており、今では半数以上の患者が、組織内照射治療を選択している。低線量率照射と高線量率照射の住み分けに関しては当初、低 リスク群（T2a≧, Gleason score≦6、かつPSA≦10ng/ml）には低線量率照射単独治療、中〜高 リスク群には外照射併用の高線量率照射と考えられたが、最近の傾向として低線量率照射は外照射を併用して、高線量率照射は単独照射治療としてそれぞれの適応範囲を広げようとするトライアルがなされている。これらの評価は、それぞれのトライアルで長期経過症例が多数蓄積されるまで待たねばならない。
原論文１ Data source 1：
High dose rate brachytherapy for prostate cancer: assessment of current clinical practice and the recommendation of the American Brachytherapy Society
Rodriguez RR, Nag S, Mate TP, Martinez A, Shasha D, Edmundson G, Orton C, Tripuraneni P, Linares LL, Kelly D, Gustafson G, Devlin P, Altieri G, Gribble M, Perez C, Rao J, Syed N.
American Brachytherapy Society
J Brachytherapy Int 17:265-282, 2001
原論文２ Data source 2：
High-dose-rate interstitial brachytherapy as a monotherapy for localized prostate cancer: Treatment description and preliminary results of a phase T/U clinical trial
Yoshioka Y, Nose T, Yoshida K et al.
Int J Radiat Oncol Biol Phys 48:675-681, 2000
原論文３ Data source 3：
High-dose-rate brachytherapy in the treatment of carcinoma of the prostate
Syed AM, Puthawala A, Sharma A et al.
Cancer Control 8:511-521, 2001
原論文４ Data source 4：
Long-term outcome after elective irradiation of the pelvic lymphatics and local dose escalation using high-dose-rate brachytherapy for locally advanced prostate cancer
Galalae RM, Kovacs G, Schultze J et al.
Int J Radiat Oncol Biol Phys 52:81-90, 2002
原論文５ Data source 5：
Dose escalation using conformal high- dose-rate brachytherapy improves outcome in unfavorable prostate cancer
Martinez AA, Gustafson G, Gonzales J, Armour E, Mitchell C, Edmundson G, Spencer W, Stromberg J, Huang R, Vicini F.
Int J Radiat Oncol Biol Phys 53:316-327, 2002
原論文６ Data source 6：
Clinical results of combined treatment conformal high-dose-rate iridium-192 brachytherapy and external beam radiotherapy using staging lymphadenectomy for localized prostate cancer
Hiratsuka J, Jo Y, Yoshida K, Nagase N, Fujisawa M, Imajo Y
Int J Radiat Oncol Biol Phys 59:684-690, 2004
原論文７ Data source 7：
Long-term outcome by risk factors using conformal high-dose rate brachytherapy (HDR-BT) boost with or without neoadjuvant androgen suppression for localized prostate cancer
Galalae RM, Martinez A, Mate T, et al.
Int J Radiat Oncol Biol Phys 58: 1048-1055, 2004
原論文８ Data source 8：
High-dose-rate intensity-modulated brachytherapy with external beam radiotherapy for prostate cancer: California endocurietherapy's 10-year results
Demanes DJ, Rodriguez RR, Schour L, Brandt D, Altieri G.
Int J Radiat Oncol Biol Phys 61:1306-1316, 2005
キーワード：前立腺がん、放射線治療、組織内照射、高線量率、Ir-192、ラルス治療、治療成績
prostate cancer, radiotherapy, interstitial brachytherapy, high-dose rate, Ir-192, remote afterloading therapy, clinical results
分類コード：030203, 030402